서식 1

교육예술가 양성 교육 「더불어 예술/살이」 지원신청서
신청자명				생년월일
연 락 처				이 메 일
주 소	(우편번호 )
예술분야	□ 문학 □ 미술 □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 영화 □ 연예 □ 국악 □ 사진 □ 건축 □ 만화 □ 기타( )
주요활동 경력	연 도	구 분	기 간		내용
	2023	예술강사	2023. 0. ~ 0.		바이올린 프로그램 운영(순천문화재단)
	2023	전시	2023. 0. 00.		제 3회 000 개인전
	2023	공연	2023. 0. ~ 0.		000 공연
우대사항	자격증명		발급기관				취득일자
	문화예술교육사 자격증 소지자만 작성
교육예술가 양성 교육「더불어 예술/살이」에 수록된 내용을 인지하고 동의하며, 위 기재한 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 2023년 월 일 성명 : (서명 또는 인)

(재)순천문화재단 이사장 귀하

서식 2

교육예술가 양성 교육 「더불어 예술/살이」 계획서
1. 자기소개
2. 지원동기
3. 교육 프로그램 기획(*본인의 작업과 연계해 시도해보고 싶은 예술교육)
(예시) -수 업 명 : -교육대상 : -기획의도 : -내 용 :
4. 향후 계획 및 기대효과

서식 3

문화예술활동 포트폴리오
<문학> 시, 소설 등 사진첨부	- 표지, 발행호수, 발행일 등 작성
<미술·음악·무용·연극·영화·국악 등> 포스터, 도록, 리플릿 등 사진첨부	공연(전시)명, 공연(전시)기간, 공연(전시)장소 등 작성
문화예술교육사 자격증 사본 (해당자만 첨부)

※ 최근 활동위주로 첨부

※ 추가사항 있을 시, 칸 추가 가능

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

○ 개인정보 수집·이용·제공

(1) [개인정보보호법] 등 관련 법규에 따라 “순천문화재단”은 참가자분의 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보 수집‧활용 동의서를 받고 있습니다.

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(3) 제공한 정보는 ‘교육예술가 양성 교육 「더불어 예술/살이」’ 참가자 관리, 운영을 위한 목적으로 사용되며 그 외의 목적에는 일절 사용되지 않습니다.

• 수집·이용·제공하는 항목 : 성명/생년월일/주소/연락처/이메일/주민등록번호/활동경력

• 수집 목적 : 교육예술가 양성 교육 「더불어 예술/살이」참가자 관리 또는 운영

□ 개인정보 수집‧이용에 동의        □ 동의하지 않음

○ 사진·영상 촬영 동의

(1) 촬영목적 : 기록, 출판물, 홍보물, 콘텐츠 제작

(2) 사용범위 : (재)순천문화재단 출판물, 온·오프라인 홍보물, 홈페이지 게시 등

(3) 귀하는 사진 및 영상 촬영에 대해 거부할 수 있으나, 이 경우 사업 참여가 곤란할 수 있습니다.

□ 사진·영상 촬영에 동의       □ 동의하지 않음

본인은 순천문화재단의 ‘교육예술가 양성 교육「더불어 예술/살이」’와 관련하여,

아래와 같이 본인 개인정보의 수집·이용·제공 및 사진·영상 촬영에 동의합니다.

2023년     월     일

지 원 자 :               (서명)

(재)순천문화재단 이사장 귀하

서식 4

서식 5

거주지 확인서류

※주민등록등본 첨부